门诊特定病种保障范围扩大至63种

　　羊城晚报记者 余晓玲

　　为进一步提高门诊特定病种保障水平，贯彻落实广东省门诊特定病种规定，东莞市结合实际，认真参照省政策框架，在确保参保人待遇不降低的前提下，对门诊特定病种管理办法进行调整。8月1日起，《东莞市社会医疗保险门诊特定病种管理暂行办法》（东医保〔2021〕35号）将正式实施。此次调整，将进一步健全东莞市门诊特定病种（以下简称“门特”）多层次保障机制，扩大医保受益面，减轻参保人员门诊医疗费用负担。

　　据悉，调整后，东莞门诊特定病种保障范围扩大至63种。

　　范围扩大增加25个病种

　　东莞严格执行省的要求，将全省统一执行的病种全数纳入本市基本险门特范围；调整后，东莞市门特病种由之前的38种调整至63种，增加了25个病种。其中，基本险门特增加到54种，补充险门特调整为9种。

　　同时，继续执行原有的门特病种。根据省的要求，基本险执行全省统一的门特范围，本市已开展的，不在省目录范围内的门特病种，继续进行保障，保障参保人待遇不受影响。患有新增门特病种的参保人，可按新政策有关规定申请享受门特待遇，医保受益面进一步扩大。

　　实行分类管理制度

　　为规范管理本市门特病种，将基本险门特分为三类管理，并对待遇进行调整。门特待遇不设起付线，参保人按照门特规定发生的基本医疗费用，按以下支付标准支付：其中，一类门特参照参保人同级别住院最低费用段的分段支付比例，且不超过本人参保期内年度最高支付限额执行；二类门特实行基本医疗费用年度限额管理，按月核定，不跨自然年度使用，从确定享受门特待遇之月起核定当年实际支付限额，最高不超过该病种当年剩余月数费用限额；三类门特参照本市基本医疗保险社区门诊统筹管理，参保人在其社区门诊就医点就医发生符合规定的门特基本医疗费用，按75%支付。按规定签订家庭医生服务协议的参保人按80%支付。如因病情诊治需要转诊的，按本市基本医疗保险社区门诊统筹转诊有关规定执行。

　　参保人同时患有两种（含）以上门特且均在有效期内的：一类门特支付限额与其他病种不关联；同时患有二类门特、补充医疗保险门特的，基本医疗费用年度限额独立核算；患有基本医疗保险门特（且在补充医疗保险门特目录范围内）的住院补充医疗保险参保人，可选择按基本医疗保险门特或补充医疗保险门特享受待遇，并从其相应管理规定，年度内不予变更。

　　门特资格由医院直接审核

　　按照省的规定，门特待遇认定审核工作由医保经办机构下放到具有门特认定资格的医疗机构，由医疗机构对参保人进行确诊，并按照相应门特准入标准予以审核确认，参保人申请门特待遇步骤简化，流程简单，减少群众跑腿次数。病情需要确需到市外就医的或完成本市异地就医备案的门特参保人，应向医疗保障经办机构申请门特待遇认定。门特选定医药机构原则上一个年度内不变更。但参保人确因病情需要及居住地迁移等情形需要变更门特选定医疗机构的，可向经办机构或符合规定的定点医疗机构提出变更，一个年度内允许办理一次变更手续。

　　参保人可多选择一家社区门诊就医点，就诊更加便利。除三类门特就医点为一家社区门诊外，其余病种均在原来的基础上可选择多一家社区门诊作为门特定点。此次调整考虑到参保人就诊便利程度，为提高参保人就诊弹性，设定多一家门特定点供参保人选择。