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手术进行中 |
文/羊城晚报记者 王俊 手术操作空间极狭小，皮下脂肪组织超厚，术后容易肺损伤，呼吸衰竭，胸骨开裂，伤口愈合难……在国内各大心脏中心，重度肥胖患者的心脏手术都被认为是一项高风险手术，对医疗团队的要求极高。近日，深圳市人民医院心脏大血管外科副主任孟春营带领团队成功克服重重困难，为体重高达340斤的重度肥胖患者实施“3D全胸腔镜下二尖瓣瓣环成形术+瓣叶成形术+瓣下结构成形术+卵圆孔未必修复术”。患者术后回到监护室当天便顺利拔除气管插管，现已能下床活动。 重度肥胖患者心衰指数超常人30倍 据介绍，亚洲人的理想体重指数（BMI）在18.5到22.9之间，达到23被认为是超重，BMI达到30为重度肥胖。40岁的曾先生是一位重度肥胖患者，体重达340斤，BMI达到50.76。 到达深圳市人民医院时，该患者平地行走200m已经气喘吁吁。 经检查后发现，患者的BNP高达3047.00pg/ml，是常人的30倍不止。BNP是心衰定量标志物，患者BNP如此异常的高，说明患者已经心衰，结合患者的病史和超声检查，发现患者胸闷、气促是心脏出了问题，心脏里的二尖瓣瓣叶脱垂导致瓣叶关闭不全，导致患者心功能不全，必须立刻手术。 曾先生在国内遍寻名医，皆以手术难度极大被拒绝手术。事实上，由于皮下脂肪组织超厚，手术风险过大，重度肥胖患者的心脏体外循环手术在全世界范围内都被认为是一个巨大挑战。深圳市人民医院孟春营和团队在接触患者后，经过缜密的评估和精密的术前准备，确定为曾先生展开手术治疗。 加宽手术床加长手术操作器械 孟春营介绍，采取何种术式是一大难题。如果使用传统的心脏手术，则需要劈开胸骨，在胸骨正中作一长约20-25cm的切口，创口大，曾先生的皮下脂肪厚，术后极易出现脂肪液化、切口感染、胸骨愈合不良等严重并发症。综合各项因素后，孟春营和团队进行多次术前讨论，研究手术预案，最终选择为患者实施“胸腔镜微创心脏手术”。即在胸腔镜下利用2-4厘米以内的肋间切口进行手术，这样创口小，恢复快，也可以避免出现胸骨愈合困难的问题，同时降低了术中和术后感染发生率，而且瘢痕也小，外观更美观。 这样做虽然好处多多，患者获益大，但仍面临重重困难。孟春营介绍，患者体格大，胸壁距离心脏远，他的整个胸壁到手术操作目标点深度超过30cm，普通常规微创器械难以探及；全胸腔手术需建议外周体外循环，因患者体重大，常规单侧股动静脉插管面临动脉灌注压力高、引流差、体外循环难以维持的风险，且患者股动脉距离体表远，为手术游离股动静脉制造了极大困难,这样也会导致手术时间延长，增加手术并发症的风险。经过缜密的术前讨论后决定为患者准备了加长手术操作器械，外周循环则采用双侧股动静脉插管的方式为患者建立体外循环。此外，医院常规的手术床必须采取加宽处理，才能容纳340斤的吨位。 此外，患者大体重，脂肪比例高、药物分布不均匀，麻醉药物剂量不好掌控；患者的脂肪堆积，使得医生的操作十分困难。如气插管时，患者口腔内的空间被脂肪挤压得非常狭小，医生要在这层层叠叠的通道中找到并挑起患者的会厌——一块小嫩叶般的软骨组织，才能将管子准确插入气管，难度可想而知；患者术中需从颈部留置上腔静脉插管，患者肥胖导致颈部脂肪堆积，术中穿刺置管空间小、角度大。这样的操作空间小，视野小的难题贯穿着整个手术过程，给手术增添了许多困难，为了减少脂肪液化，医生需要尽量减少切口暴露的时间，这也就意味着医生在操作已经很困难的情况下，凭借高超的手术技术尽可能地缩短手术时间，以便患者的术后顺利康复，这些情况让手术的难度更是上了一层台阶。 尽管手术难度很大，但肩负着患者和家属的充分信任，孟春营还是决定迎难而上，为患者实施全胸腔镜下二尖瓣修复手术。最后在手术室、麻醉科、超声科的配合下，于10月11日成功为患者实施3D-全胸腔镜下二尖瓣瓣环成形术+瓣叶成形术+人工腱索置换+卵圆孔未闭修补术。术后食道超声监测见二尖瓣功能状态良好，各项指标稳定，没有出现循环崩溃、心律失常、血管损伤等不良反应，术后回到监护室当天便顺利拔除气管插管。现患者愈后康复良好，已下床活动。
