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林荔军 |
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林荔军（中）团队正在进行关节手术 |
文/羊城晚报记者 张华 通讯员 马彦 伍晓丹 图/受访者提供 20多年前，在广州海珠一家购物中心，南方医科大学珠江医院关节外科主任林荔军偶遇了自己的一名老患者。见面热情打招呼后，林医生问：“手术后怎么样了？”对方说：“换了膝关节。”只见这名患者在柜台前缓缓蹲下，膝关节屈到90°-100°，便再也蹲不下去了。“就这样了。”他无奈地说。 患者当时30多岁，此前右膝肿胀疼痛3个月，诊断是色素沉着绒毛结节性滑膜炎——这是一种罕见的、容易复发的关节疾病。林荔军先后为他做过两次关节镜手术、一次开放手术，还加了放疗来控制滑膜炎。后来关节肿胀疼痛，患者走不了路，在别家医院做了膝关节置换。 “我非常内疚。”日前，在接受记者采访时，林荔军坦言：“我觉得，如果这个病人现在再由我来治，可能他就不会去换关节了，因为我有了更好的办法。” 这名患者的遭遇深深烙印在林荔军心里，当时的内疚和疑惑则把他推上了一条与罕见滑膜炎较量的十年之路。后来，林荔军团队首创关节镜下全滑膜剥除法（ATSP），这项技术已入选2025年广州地区临床高新、重大和特色技术项目建设名单，并且在全国30余家医院推广。 一个老患者留下的难题 PVNS，全称为色素沉着绒毛结节性滑膜炎。2013年，WHO将其归为腱鞘巨细胞瘤的一个亚型，后来列入国家罕见病目录，发病率很低，约为1.8/100万，和骨肉瘤相当。 在临床上，很多患者容易把膝关节反复肿痛、积液笼统地都归为“滑膜炎”。其实这两个病是不同的。林荔军说，PVNS患者有“铁锈样关节液”，查体时摸上去还有一种特殊的“揉面感”。更麻烦的是，这种滑膜“会吃骨头”——它会侵蚀软骨和韧带，具有局部侵袭性。 这种罕见滑膜炎分为弥漫型和局部型，弥漫型PVNS是临床处理最难的一类，病灶藏在膝关节后方等手术器械不易触及的部位。哪怕只残留星星点点病变组织，都可能再次生长。 很多患者在手术、复发中循环，最后关节僵硬、功能丧失，不得不置换关节。 “我们临床上遇到过16岁患者，一个孩子换掉膝关节，这意味着什么？这意味着他一辈子的生活质量可能将大打折扣。”林荔军语气沉重，治疗困境让他内心煎熬。 找到“界面”，开创新术式 2012年，林荔军开始反思：为什么切了还会长？根源是什么？“我以前也觉得，把滑膜清掉就好了。但做完没多久，两三个月，它又长出来。”他说，“这些绒毛一定有个‘底’，有个‘界面’，就跟肿瘤差不多。” 一次手术中，他偶然发现，在病变滑膜的下方，有一层疏松组织，可以被整层撕下来。林荔军开始围绕这层组织做解剖、做病理、做免疫组化。最终，他找到了病变滑膜与周围组织之间的那个“界面”。“做了免疫组化后，就可以看到它有明显的界限。但在肉眼下，它并不显眼。你需要技术、需要经验，才能识别它。” 找到这个界面，就好比找到肿瘤的“地基”，这种罕见病的手术思路彻底变了。林荔军团队开创了一种新术式——关节镜下全滑膜剥除法，核心就是先找准这个间隙，然后像卷地毯一样，把整片病变滑膜完整剥离卷掉。 林荔军兴奋地表示，“一旦找准界面，不仅可以实现病灶的广泛性完整切除，还能快速阻断肿瘤供血血管，术中出血大幅减少，手术视野不再是一片‘血海’。” 这种创新方式的手术效果如何？据统计，该技术从2014年开始逐步应用于临床，到2023年在国际期刊上发表研究成果，十年间团队完成了22例完整随访，术后复发率仅5.6%。 不远万里全球求治的患者 小吴来自香港，13岁时左膝疼痛、肿胀，确诊PVNS。3个月内，他在当地做了两次关节镜下滑膜切除，但肿胀始终没消，活动明显受限。 2024年，16岁的他来到珠江医院寻求治疗的希望。核磁共振检查显示，病变分布广泛。林荔军团队用关节镜下全滑膜剥除法，处理了关节内的病变滑膜。 术后一年，小吴再来珠江医院复查，核磁共振检查结果很好，“关节内比较干净，疾病没有复发。”小吴的关节功能也恢复正常了。 还有一位67岁的女患者，专门从加拿大回国找林荔军做手术。因为当时加拿大的医生告诉她必须手术。2018年，林荔军为她做了ATSP。2023年复查时，肿瘤没复发。 为什么患者会不远万里在全球寻找治疗PVNS的专家？因为这个疾病的治疗选择其实很有限。手术后大部分会复发，传统上有两种补救方法：放疗和靶向药。但林荔军对放疗持谨慎态度，他认为，“放疗后，肿瘤更容易发生肉瘤恶变的风险，所以我们不再把放疗作为手术后失败的备选。”他补充，“我那个老病号就是因为放疗后关节僵硬，最后不得不换了关节。” 他认为，手术仍然是治疗基石，关键是要切干净，防复发。 “做什么都要做到极致” 近年来，林荔军主任团队正在把ATSP推广到全国30多家医院。每年办1-2次培训班，每批三四名学员。“PVNS 属于罕见病，病例基数少，光靠学术讲课，很多医生依旧难以真正掌握。但只要你来珠江医院，我就会手把手教。” 林荔军团队还在细化分型，区分关节内、关节外病变，区分是否侵犯肌肉、血管神经；对部分复杂病例采用“小切口+关节镜”联合方案。“如果研发出特异性染色探针，将染色剂打进膝盖就能显示界面，那么县级医院的医生也能做这个高难度手术了。”林荔军说，“这样一来就能真正降低学习曲线，让技术可及。” “老师曾告诉我，做什么都要做到极致。”林荔军说，“如果早期能发现那个界面，那个患者也许不用承受那么多痛苦。” 机器“无法替代医生” 现在，骨科也大步迈入数字化时代，机器人辅助膝关节置换等新技术层出不穷。不过，林荔军对数字化技术保持清醒，他反复强调：“机器只是工具，无法替代医生。” 他给记者讲了一个自己的真实经历，“有一次机器人辅助手术，我们遇到一个特殊病例——患者常年髌骨脱位，关节严重变形。在术前，我们把所有参数都输入系统，但机器人的截骨方案居然是‘常规方案’。从第一刀开始，我就知道它错了。”林荔军说，“我立即让机器人退出手术，手动完成接下来的工作。” 最近在业内也流传一个故事，机器人在术中开不了机，年轻医生慌了，只能打电话找老师救场。“这说明他没有基础，离开了机器就不会做手术了。但机器人做到一半，正常结构已经被破坏了，这时候再接手，难度更大。” 而成长为一名经验丰富的骨科医生并不容易。林荔军算了笔账：传统上，一个关节外科医生要先老老实实当助手“拉钩”100—200台，完整看完上百台同类手术，看懂局部解剖、术中各种变化，积累现场体感；之后再上手做50台左右的操作，才允许独立主刀。 以前没有机器人系统导航，全靠医生脑子里面的解剖三维感。现在机器人、3D导板可以把骨骼三维模型直接显示出来，缩短了学习曲线。但林荔军也点出了风险：“如果医生没有经历过大量上台‘拉钩’当助手的过程，缺少真实手术现场的手感、解剖认知，一旦机器人卡壳、机器给出错误规划，甚至机器‘罢工’的时候，就不会手动兜底处理，手术就会陷入被动。” 关节骨科的手术需要精准。因此，林荔军提出过一个概念：“患者二次手术意愿率”。意思是，患者另一条腿如果需要手术，愿不愿意再来找你？愿不愿意推荐亲友来？ 从1998年参加工作当一名骨科医生开始，林荔军从拉钩当助手起步，一晃28年了。年轻时，他渴望上台做手术，如今手术越做越多，面对复杂疑难病例，心态却变得愈发谨慎。 “做得越多，越如临深渊、如履薄冰。你遇到的都是别人处理不好的难题，各种各样罕见的变异，手术方案常常没有标准答案。”林荔军说，他的目标，不只是自己把PVNS这类难治疾病做好，更希望把这套技术传播出去，让更多患者不必辗转多地求医，在家附近就能得到规范治疗。
