善用大数据、鼓励“吹哨人”，守护好医保“救命钱”

　　□朱昌俊

　　国家医保基金是“救命钱”，属于专款专用的专项资金。可总有不法分子把它当成了所谓的“唐僧肉”，大肆敛财、变相牟利。近日，央视记者调查发现，医保骗保呈现出新特点。一条由“职业开药人”、药贩子、药店、诊所勾连起来的“回流药”黑色产业链正侵蚀着国家医保基金。

　　所谓“回流药”黑色产业链，是指有的参保人员通过超量配药、重复配药获取药品后转卖给药贩子，后者再将药品以低买高卖的方式销售给药店、诊所，以获取其中的差价。从相关典型案例看，“回流药”骗保犯罪已呈现职业化倾向：形成“收卡—医保开药—收药—销售给医药机构—购药患者”的闭环。并且，规模已不可小觑：有的单个案例中查处的药品就高达近30吨。其带来的危害性，不仅仅是侵蚀医保基金，而且也给药品安全增加了隐患。如“有的药贩子把真药卖给零散用药的小诊所，然后在真药盒里装上假药卖给药店，以此来以假乱真”。毫无疑问，对这样的新型骗保犯罪，当高度警惕。

　　近年来，相关部门针对骗保行为的打击和治理其实在不断强化。但正如“回流药”黑产的兴起所示，对骗保犯罪的蔓延程度依然不能低估。并且，骗保犯罪的组织化、分工化程度越来越高，团伙化、专业化特征明显。可以说，医保基金安全面临的是一个个越来越专业化的，且手段不断进化的犯罪团伙的挑战，而不仅仅是源自个案式的“钻空子”和“跑冒滴漏”。因此，在当前的形势下，有效维护医保基金安全，在相关监管资源的投入和监管技术的创新上给予更多重视，当是大的前提条件。

　　应该看到，保障医保基金安全运行，本身不是一个简单的任务。目前全国定点医药机构数量超过了100万，其中又有接近一半属于各类分散的定点零售药店。而全国统一医保信息平台日均结算量约为1800万人次，最高日结算量更是达到了3476万人次。面对这样一个规模庞大的复杂系统，仅靠常规手段，显然很容易留下漏洞。因此，不断创新监管手段当是不可回避的一环。其中，加强大数据监管运用，或是重要选择之一。

　　事实上，2022年开始，国家医保局就依托全国统一的医保信息平台，建立了反欺诈数据监测专区，研究开发了“虚假住院”“医保电子凭证套现”等大数据模型，并与公安机关积极推进线索联合查办，取得了初步成效。但从现实看，相关的信息化追溯体系建设，还需进一步完善。一个值得注意的细节是，近几年骗保犯罪主体不仅包括参保人员及其近亲属，职业骗保团伙和一些定点医疗机构，还涉及药品生产企业。这就要求，药品生产企业也有必要纳入医保大数据追溯体系之内。特别是像“回流药”这样的黑产，如果能将药品生产数据和市场流通数据进行联网对比，相信就能更有效地发现“猫腻”。

　　除了向技术创新要监管效力，创造更好的监督举报条件，也是重要一环。就在近期，国务院安委会明确要求，推动建立完善生产经营单位事故隐患内部报告奖励机制。而医保领域，涉及的主体众多、环节多，和安全生产其实有一定的相似性，也完全可以更明确地鼓励内部人“吹哨”。调查发现，除了医保用药欺诈骗保，部分定点医疗机构通过挂床住院、过度诊疗、开具虚假检查报告等形式套取国家医保基金，同样堪称“毒瘤”。若能有效激发内部人的举报热情，避免举报者的后顾之忧，这些窃取医保基金的违法操作，当更容易暴露。

　　维护医保系统安全，遏制各类骗保行为，没有一劳永逸的方案。但具体应对上，主要可以归结为两大方向：一、提升监管效力。如借助大数据等技术手段，实现对医保体系运行状况的更精准掌握，尽量降低信息不对称局面，自然就有助于压缩骗保空间；二、扩大多元化的监督力量。一个系统的运行越是庞大、复杂，监督力量的配备就越需要立体，既要有自上而下的纵向监督，也要有不同参与者之间的横向监督。可以说，保障医保系统的安全运行，想方设法扩充监督力量，是绕不开的一步。

　　（作者是资深媒体评论员）