下咽癌手术一定要切喉吗？

　　2017年寒冬，我的专家门诊来了一位特殊的病人李先生。他是事业单位的一把手，才46岁，正值事业上升期。由于平时应酬多，抽烟喝酒成为家常便饭，近3个月来出现吞咽疼痛，进食干饭时症状明显，向右侧耳朵放射，近来症状加重伴有吞咽梗阻感。在当地医院耳鼻喉科就诊后确诊为右侧梨状窝鳞状细胞（下咽癌中的一种），还发现右颈多个淋巴结转移。在多家三甲医院就诊后均被告知需要做颈淋巴清扫并切除喉，术后不能正常发音，这对于他而言显然是无法接受的。因此，经人推荐找我咨询。李先生最关心的问题是：我的喉能保住吗？

　　下咽癌是原发于下咽的恶性肿瘤。下咽其实就是食道入口附近覆盖以黏膜的肌性结构，该处的恶性肿瘤在早期一般没有症状或者只有咽喉不适感、异物感等非特异性症状，往往不会引起患者的注意，容易被误认为“上火”“慢性咽喉炎”。肿瘤继续增大溃烂，就会出现吞咽疼痛或吞咽梗阻感，甚至吞咽困难。早期即可有颈部淋巴结转移。另外，由于下咽前面毗邻喉，很容易通过下咽前壁（即环后区）向前累及喉，一旦如此便可以出现声嘶，甚至堵塞喉造成呼吸困难。

　　由于下咽与喉毗邻，而且下咽癌恶性度高，肿瘤侵袭能力强，为了切除干净肿瘤，往往不得不连喉一起切掉。术后病理如果提示病期较晚，还需要做术后放疗。因为喉切除后，患者便成为“无喉者”，只能借助电子喉等辅助发音装置来讲话交流。这对于李先生而言确实很难接受。

　　事实上，并非所有下咽癌手术都得同时切除喉。未侵及喉的相对早期的下咽癌完全可以行保喉的下咽癌切除。不过，保喉的下咽癌切除对外科医生要求更高，那就是必须同时重建食物通道。最常用的办法就是取一块带有供血血管（包括动静脉）的皮肤皮下组织块（叫做皮瓣）来修补重建下咽，如果是从大腿或者前臂取的皮瓣则需要在颈部吻合血管，以确保皮瓣存活。

　　对于侵及喉但范围不大的下咽癌，尚可通过新辅助化疗来争取保喉机会。也就是术前先做2-3个疗程的化疗，把病灶缩小后再做保喉的下咽癌切除术，通过这种方法，60%左右的病人获得保喉手术的机会。近年来，免疫药的出现提高了新辅助治疗的效果。“新辅助化疗+免疫治疗”使更多下咽癌患者获得成功保喉的机会。有些患者在化疗+免疫治疗后，肿瘤缩小超过75%，甚至可以直接做同步放化疗而无需手术治疗。

　　李先生最终接受了“新辅助化疗（2疗程）+保喉下咽癌手术+术后放疗”的方案，治疗结束后声音和生病前没有任何区别，最终顺利重返岗位。更重要的是，经历此次考验后他彻底戒除烟酒，坚持锻炼身体，保持积极向上的心态。最近来复查时，我见他身体壮硕、精神饱满、声音洪亮，一点也看不出其是曾经在鬼门关走了一圈的人。

　　（彭汉伟，主任医师，汕头大学医学院甲状腺外科研究中心主任，汕头大学医学院附属肿瘤医院头颈外科主任，精通局部晚期头颈部肿瘤的综合治疗、根治性切除及缺损重建。）