以“未按指定方式诊断”为由拒赔 和谐健康保险一审二审均败诉

　　身患疾病的被保险人，采用更先进、更安全的诊疗方式后，却遭保险公司以“未按合同约定方式诊疗”等为由拒绝赔付。近日，一则民事判决书显示，上海金融法院驳回和谐健康保险股份有限公司（下称“和谐健康”）上诉，维持判令其支付保险金20万元。

　　■新快报记者 林广豪

　　被保人诊断方式获法院认可

　　2014年、2017年，孙某分别为自己投保了和谐健康的一款终身防癌险和重疾险。2025年，孙某被诊断出甲状腺恶性肿瘤，但孙某向和谐健康申请理赔遭拒赔。和谐健康拒付的理由是，孙某被诊断为疑似甲状腺乳头状癌，病理学检查结果未明确诊断。孙某遂提起诉讼，请求判决和谐健康支付重疾保险金和防癌保险金共计20万元。

　　一审法院认为，有关检查检验报告以及就医记录已可证明孙某罹患保险合同约定的疾病。法院判决和谐健康赔付孙某两项保险金共计20万元，并负担案件受理费。

　　和谐健康上诉称，组织病理诊断系确认恶性肿瘤的唯一标准，孙某接受的细针穿刺检查、检验不能等同于该诊断。二审法院指出，孙某的诊断方式符合通行医学诊疗规范，且较之组织病理切片，创伤更小、更有利于对患者重要组织结构的保护，并发症概率亦更低，故符合保险合同的订约目的。

　　和谐健康还提出，《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（2020年修订版）已将TNM分期为I期或更轻分期的甲状腺癌从重大疾病范围中剔除，孙某不满足理赔条件。二审法院指出，上述规范发布于案涉保险合同订立之后，上述意见明显有违合同约定。二审判决驳回上诉。

　　7月2日，针对此案相关诊疗标准等问题，记者拨打和谐健康公开电话，电话未能接通。

　　保险公司应定期评估合同条款

　　记者梳理发现，保险公司以“诊疗手段与合同约定不符”为由拒赔引发的纠纷并不鲜见。在另一起重疾险理赔案例中，保险公司咬定，合同规定必须用特定药物治疗才算重疾，否则不予以赔付，该险企最终也败诉。

　　对于此类纠纷，有法官指出，在医疗技术已进步迭代的情况下，保险公司坚持以新型诊断检查不符合合同约定为由拒绝赔付，缺乏合理性和正当性。

　　该法官还表示，保险公司设计制作长期人身保险合同，特别是涉及重疾险的过程中，应当避免“惰性”，不能仅做合同的机械执行者，应主动履行社会责任，定期审视和评估合同条款。确保保险产品与医学发展、临床指南同步，而非将风险转嫁于投保人。

　　业内人士建议，投保人应当注意保存好医疗记录、诊断证明、沟通记录等证据，合理维护自身合法权益。

　　和谐健康是一家全国性、专业性健康保险公司。2025年，该公司实现营收758.26亿元，同比增0.67%。《新快报》此前曾报道，今年3月，和谐健康深圳分公司因财务数据不真实被罚50万元。中国执行信息公开网显示，和谐健康深圳分公司和北京分公司被列为被执行人，立案日期分别为今年3月和5月，执行标的分别为20.43万元、20.91万元。