改革医保资金支付方式 提高基层医疗机构就诊率

　　整理/羊城晚报记者 陈辉

　　

　　来信人：广州市白云区均禾街社区卫生服务中心主任 朱永辉

　　

　　【背景】 2023年度医保局对于各基层医疗单位的医保返还资金总额是这样计算的：

　　1、医保返还资金总额=普通居民参加职工医保定点人数×1300元+普通居民参加居民医保（含学生医保）定点人数×260元+门诊慢性病人医保实际发生金额；

　　2、如果一个基层医疗机构全年的职工医保定点返还总金额超过了当年医保局核定的总金额，则超过部分不予以发放（即为扣罚），如果资金有结余也不予以奖励；居民医保资金管理同上；

　　3、实际情况是：在广州市部分老城区，由于老年人较多，且大多数为参加职工医保定点人员，所以每年基层医疗单位的职工医保总额容易达到封顶线甚至因透支而受到处罚；而周边区的镇、街医疗机构由于辖区内参加居民医保人数较多，居民医保总额容易突破封顶线而受到处罚。医保局规定这两项资金总额在一个年度内不能合并计算，即：哪怕两个资金总额合计没超过限额，但只要有一个总额透支了就要处罚医疗机构。

　　【结果】 当下半年哪一项医保资金总额达到医保局拨付的资金总额时就停止该项医保报销，导致居民不能继续享受医保报销政策。

　　【建议】 将职工医保返还资金总额和居民医保返还资金总额合并计算，如果两项实际发生金额不超过医保当年给该基层医疗机构的核定总额（哪怕是其中一项超过了），就不予以处罚。

　　这样就可以让基层医疗机构合理安排医保资金，提高医保资金使用效率，尽量让居民在基层医疗机构就诊，提高基层医疗机构就诊率。