保险工作人员为消费者讲解合同条款

　　文/周晓玲  图/受访者提供

　　在各保险公司理赔年报中，恶性肿瘤赔付金额居重疾险榜首。随着人们保险意识的加强，健康保险成为不可或缺的保险保障，但保障额度不够、保险配置不合理等原因，导致患者医疗花费自付比例高，不足以抵御重疾风险。东莞各寿险公司2022年理赔年报陆续出炉之际，笔者重点关注健康保险中的重疾险的理赔现状和投保情况，并对健康险的配置提出建议。

　　数据： 恶性肿瘤居重疾赔付金额榜首

　　目前，东莞各寿险公司2022年理赔年报陆续出炉。各寿险公司年报显示，重大疾病险的赔付比重大，而恶性肿瘤在重疾赔付中的比重尤为突出。

　　东莞平安人寿理赔年报显示，2022年重大疾病赔付金额占总赔付金额的56%，高达5.3亿元。从性别来看，女性重疾赔付件数占比略高于男性；从年龄来看，30-50岁年龄段的人群占比最高。另外，在前三大重疾中，恶性肿瘤仍居于榜首，赔付件数占比为64.2%，紧随其后的是心脏类疾病、脑血管类疾病。而在恶性肿瘤赔付中，赔付比例最高的是甲状腺癌（28.3%）、乳腺癌（21.9%）、肺癌（10%）、肝癌（5.3%）、鼻咽癌（4.3%）。

　　新华保险东莞中心支公司2022年理赔服务年报显示，2022年，该公司重疾赔付件数308件，赔付金额3820万元，占赔付总金额的49%。从高发重度疾病的赔付原因看，恶性肿瘤是客户健康的较大威胁。在女性重度疾病赔付中，恶性肿瘤占比66%，显著高于男性，需格外关注乳房、呼吸和胸腔内器官、女性生殖器官等部位的健康风险。在男性重度疾病赔付中，恶性肿瘤占比46%，需重点关注消化器官、呼吸和胸腔内器官的健康风险；另外，男性重疾赔付有较高风险是较重急性心肌梗死，占比19%。

　　现状： 保额不足，患者面临较大经济压力

　　35岁的陈女士，每天工作都保持高强度状态，加班熬夜已成了她的家常便饭。2020年11月底，陈女士不幸被确诊为乳腺癌。在医生的指导下，她办理了住院手续接受后续一系列的治疗。经了解，她的手术住院费用、后续的化疗费用、药物费用、检查费用等，合计需要30万元，这还不包括后续的康复费用。所幸，陈女士早年多次加保重疾保障，最终获赔重疾保险金42万元，使得她面对疾病时，更有底气一些。

　　像陈女士这样获得相对足额理赔的重疾患者并不多。东莞平安人寿理赔年报数据显示，从各区间重疾赔付金额来看，赔付30万元以上仅11.5%，而30万元以下的接近9成，绝大部分的客户尚未配足重疾保障。

　　投保多少保额才能够配足重疾保障呢？东莞平安人寿理赔部门负责人表示，关于重疾保额的配置，以常见的癌症为例，涉及的CT、核磁共振、住院费、手术切除、化疗放疗、肿瘤靶向治疗、药物等费用，治疗费用需要30万-70万元。因此，在经济条件允许的情况下，建议重疾保额配置在50万及以上。

　　产品众多，重疾险如何选择？

　　近年来，越来越多的消费者配置了健康险。面对琳琅满目的产品，消费者应该如何配置？普益集团东莞第二分公司（以下简称“普益集团”）总经理马远征认为，不同保险公司产品的优势不同，同一保险公司对不同疾病的条款也不同，因此购买重疾险，首先要看不同产品的条款、责任范围，再看价格。

　　马远征表示，目前，重疾险市场产品丰富，要仔细对比合同条款。如现在很多重疾险都可以多次赔付，但多次赔付可分为分组多次赔付和不分组多次赔付，不分组多次赔付的产品进行第二次理赔的几率更大。有些多次赔付的重疾险产品有三同条款，即同一种疾病原因、同一个事故、同一次医疗行为导致的两种或者两种以上的重大疾疾仅赔付一次。有些重疾险产品没有三同条款，对于患者来说没有三同条款的重疾险，获得理赔的概率更大。同时，不同保险公司同类产品的价格也有一定的差异，越来越多的消费者注重保险产品的价格，选择性价比高的产品。

　　此外，由于保险公司对于重疾险保险额度往往有限制，对于有一定经济实力、有高额保障需求的消费者，可选择购买不同公司的产品以增加总体的保额。购买多家公司的优秀组合，保障更加全面。值得注意的是，保险产品更新换代，保障范围越来越完善，可购买升级后的产品作为补充。

　　医疗险高保额低保费，能否代替重疾险？

　　近几年来，百万医疗保险成为热销产品。一年几百元，就能够获得上百万的医疗保障，使得百万医疗保险受到消费者的青睐。相比之下，重疾险的保费更高，每年几千上万元的投入，让部分消费者望而却步。

　　有业内人士表示，这几年健康险销售行情下行，一部分原因在于百万医疗、市民保等消费型医疗保险的推出，抢夺了一些重疾险的份额。由于百万医疗保险保障范围广，保费低，总体性价比高，不少消费者选择了医疗险而放弃了重疾险。另外，市民保等政府与险企联合推出的惠民保险，门槛更低，更易被消费者接受。那么百万医疗、市民保等产品能否代替重疾险？

　　东莞平安人寿有关负责人表示， 医疗险与重疾险两者都属于健康险，区别在于报销方式和保费缴纳方式。首先，从报销方式上看，医疗险需要客户自己先缴纳治疗费用进行治疗，再拿上各项收据申请报销，报销的涵盖面比较单一，只负责疾病的治疗费用，其他一律不管。重疾险则是一旦病人达到合同约定的重疾赔付条件，保险公司就会直接按合同约定赔付一笔固定金额的钱。这笔赔付的钱不仅可以被用来缴纳治疗费，还可以用于病人的营养费、康复费、疗养费，也可以用于家庭的日常支出，维持生计。

　　其次，从保费缴纳上看，医疗险性价比高，且保障范围较广，只要用于治疗疾病的费用基本可能被报销，很大意义上符合了大众的消费习惯。而重疾险保费相对较高，且保障范围较窄，但可以解经济的燃眉之急。

　　总的来说，医疗险与重疾险有重叠保障的部分，但不可互相替代。一旦发生赔付，投保人可以用医疗险去解决相关的医疗费用，用重疾险赔付的钱补偿康复期费用、收入上的损失。因此，经济条件允许的情况下，建议两者共同购买，才能发挥最大的作用。

　　即将停售的重疾险还要不要买？

　　每年年末，保险经纪人或代理人对即将停售的产品进行宣传是惯例。面对即将停售的重疾险以及新升级上市的重疾险，应该如何选择呢？

　　东莞某大型保险中介负责人表示，很多保险销售人员对重疾险的停售宣传并不一定客观，往往只是一种营销手段。而年金险和终身寿险的停售宣传是有必要的，对于理财型的保险，在利率下行的情况下，旧的产品往往收益更高。而重疾险的升级，往往保险责任更丰富更多元，升级后的产品往往对消费者更有利。不过，也有少部分产品升级之后，性价比降低，这就需要消费者仔细阅读条款，货比三家，才能够选到最适合自己的保险产品。